oke teman2 disini saya akan sedikit membahas tentang penyakit CVA (Cerebro Vaskuler Accident).
langsung cekidot aja dah... ketimbang bertele2. hehehe...
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CVA
BAB I
PENDAHULUAN
CVA
atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah
Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA. Kelainan ini terjadi pada organ otak. Lebih tepatnya adalah
Gangguan Pembuluh Darah Otak.
Berupa
penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang
tinggi. Kejadian
sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55
tahun.
BAB II
PEMBAHASAN
KONSEP
MEDIS
a.
PENGERTIAN
stroke atau cedera serebro vaskuler (cva), adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak.
b.
ETIOLOGI
Pecahnya
pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh
darah otak. Sehingga
dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.
1. Trombosis (bekuan darah didalam
pembuluh darah otak atau leher)
2. Embolisme serebral (bekuan darah
atau material lain yang dibawa keotak dari bagian- bagian tubuh yang lain)
3. Iskemia (penurunan aliran darah
kearea otak)
4. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh
darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).
Faktor resiko dan pencegahan
1. Hipertensi merupakan faktor resiko
utama
2. Penyakit kardiovaskuler (embolisme
serebral mungkin berasal dari jantung)
3. Kadar hematokrit normal tinggi (yang
berhubungan dengan infark serebral)
4. Diabetes (peningkatan aterogenesis)
5. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh
hipertensi yang menyertai, usia diatas 35 tahun, perokok kretek, dan kadar
estrogen yang tinggi
6. Penurunan tekanan darah yang
berlebihan atau dalam jangka panjang dapat menyebabkan iskemia serebral umum
7. Penyalahgunaan obat, terutama pada
remaja dan dewasa muda
8. Konsulkan individu yang muda untuk
mengontrol lemak darah (kolesterol), tekanan darah, merokok kretek, dan
obesitas
9. Mungkin terdapat hubungan antara
konsumsi alkohol dengan stroke
Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :
1.Faktor resiko
yang dapat diobati / dicegah :
§ Perokok.
§ Penyakit
jantung ( Fibrilasi Jantung )
§ Tekanan
darah tinggi.
§
Peningkatan
jumlah sel darah merah ( Policitemia).
§ Transient
Ischemic Attack ( TIAs).
2.Faktor resiko yang tak dapat di rubah :
§ Usia
di atas 65.
§ Peningkatan
tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan
resiko serangan stroke).
§ DM.
§ Keturunan
( Keluarga ada stroke).
§ Pernah
terserang stroke.
§ Race
( Kulit hitam lebih tinggi )
§
Sex
( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).
c.
KLASIFIKASI
Secara klinis
stroke di bagi menjadi :
1.
Serangan
Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack / TIA ).
2. Stroke
Ischemia ( Stroke non Hemoragik ).
3. Stroke
Hemoragik.
4. Gangguan
Pembuluh Darah Otak Lain.
Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84.
d.
MANIFESTASI KLINIK
1.
Jika
terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :
§ Perubahan
tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus.
§
Perubahan
kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.
§
Perubahan
ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari
perdarahan cerebral.
§
Perubahan
tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan
suhu tubuh.
§ Keluhan
kepala pusing.
§
Muntah
projectile ( tanpa adanya rangsangan ).
2.Kelumpuhan dan kelemahan.
3.Penurunan penglihatan.
4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).
5.Pelo / disartria.
6.Kerusakan Nervus Kranialis.
7.Inkontinensia alvi dan uri.
e.
PATOFISIOLOGI
Faktor penyebab :
Kualitas pembuluh darah tidak baik
Trombosis pembuluh darah ( trombosis
serebri ).
Emboli a.l dari jantung (emboli
serebri ).
Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.
 |
Penurunan
Blood Flow ke otak
|
Ischemia
dan hipoksia jaringan otak 
Infark
otak |
EDEMA
JARINGAN OTAK
|
|
||||
Kematian sell otak
Kerusakan
sistem motorik dan sensorik
NEU(
DEFICIT ROLOGIS )
§ 
Kelumpuhan / hemiplegi
Kelumpuhan / hemiplegi
§ Kelemahan
/ paralyse
§ 
Penurunan kesadaran dan
Dysphagia
Penurunan kesadaran dan
Dysphagia
(Sumber : Susan C.dewit, ESSENTIALS
OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998, hal.350 dan
363).
f. PENATALAKSAAN
PENATALAKSANAAN
MEDIK.
A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.
1.LABORATORIUM.
§ Hitung
darah lengkap.
§ Kimia
klinik.
§ Masa
protombin.
§ Urinalisis.
2.DIAGNOSTIK.
§ SCAN
KEPALA
§ Angiografi
serebral.
§ EEG.
§ Pungsi
lumbal.
§ MRI.
§ X
ray tengkorak
B.PENGOBATAN.
1.Konservatif.
a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.
b.Mencegah
peningkatan TIK.
§ Antihipertensi.
§ Deuritika.
§ Vasodilator
perifer.
§ Antikoagulan.
§ Diazepam
bila kejang.
§ Anti
tukak misal cimetidine.
§ Kortikosteroid
: pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena
klien akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress
ulcer/perdarahan lambung.
§ Manitol
: mengurangi edema otak.
2.Operatif.
Apabila upaya
menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom
karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.
3.Pada fase sub
akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu
:
§ Terapi
wicara.
§ Terapi
fisik.
§ Stoking
anti embolisme.
VI. KOMPLIKASI DAN
PENCEGAHAN STROKE.
§ Aspirasi.
§ Paralitic
illeus.
§ Atrial
fibrilasi.
§ Diabetus
insipidus.
§ Peningkatan
TIK.
§ Hidrochepalus.
PENCEGAHAN :
§ Kontrol
teratur tekanan darah.
§ Menghentikanmerokok.
§
Menurunkan
konsumsi kholesterol dan kontrol
cholesterol rutin.
§ Mempertahankan
kadar gula normal.
§ Mencegah
minum alkohol.
§ Latihan
fisik teratur.
§ Cegah
obesitas.
§ Mencegah
penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CVA
I.IDENTITAS PASIEN.
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku/bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Alamat dirawat :
Keluhan utama
sebelumnya / saat ini:
Penurunan
kesadaran.
Upaya yang telah
dilakukan :
Di bawa ke RSUD
dr.Bhakti Husada untuk menjalani perawatan.
Terapi operasi yang
pernah dilakukan :
II.RIWAYAT
KEPERAWATAN (NURSING HISTORY).
2.1 Riwayat
Penyakit Sebelumnya :
Tidak didapatkan riwayat DM, Hipertensi, merokok selama 60 tahun habis 1-2
pak perhari.
2.2 Riwayat
Penyakit Sekarang :
Mulai tanggal 29/10 2002 kesadaran
menurun sejak tadi malam di Rumah Sakit
Delta Surya mendadak memberat.Lalu di rujuk ke RSUD Dr.Sutomo.Penderita
mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan tanggal 28/10 2002 jam.06 pagi
ketika menyapu halaman dan terjadinya
mendadak, sebelumnya klien merasa lemah.Bibir terasa tebal.
2.5 Riwayat
kesehatan lainnya :
Pasien Ibu (Keluarga Berencana) :
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR.
AKTIVITAS
|
SKOR
|
||||
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Mandi
|
Ö
|
||||
Berpakaian / berdandan
|
Ö
|
||||
Eliminasi
|
Ö
|
||||
Mobilisasi di tempat tidur
|
Ö
|
||||
Pindah
|
Ö
|
||||
Ambulasi
|
Ö
|
||||
Naik tangga
|
Ö
|
||||
Belanja
|
Ö
|
||||
Memasak
|
Ö
|
||||
Merapikan rumah
|
Ö
|
||||
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung / tidak mampu
III.OBSERVASI DAN
PEMERIKSAAN FISIK.
1.Keadaan umum : tampak lemah, kesadaran apatis.
2.Tanda-tanda vital :
S : 37 ‘C
N : 88 x /m
TD : 125/52
R : 26
HR : teratur
Sp O2 : 95 %
3.Body Sistem.
3.1 PERNAFASAN(BI :
BREATHING).
Bentuk dada normal.Pergerakan dada simetris.Sekresi sputum tampak di bibir
dan hidung.Refleks batuk lemah.Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ), bunyi
nafas ronkhi, gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level.Memakai alat bantu nafas / ventilator.
3.2 CARDIOVASKULER
( B II : BLEEDING).
Bunyi jantung S1
dan S2 tunggal.Letak jantung normal.Ictus cordis terlihat.
3.3 PERSYARAFAN ( B
III : BRAIN).
Kejang -.Kaku kuduk -.
Reflek patologis.
Jenis
Reflek
Tungkai
|
Kanan
|
Kiri
|
1. Babinski
2. Chaddock
3. Oppenheim
4. Rossolimo
5. Gardon
6. Schaefer
7. Mendel-Bechterene
8. Starnsky
9. Gonda
|
+
+
+
+
+
+
+
+
+
|
+
+ + + + + + - + |
3.4 PERKEMIHAN –
ELIMINASI URI ( B IV : BLADDER).
Terpasang kateter.Warna urine kuning.Produksi urine pukul 10.00 100 cc.
3.5 PENCERNAAN –
ELIMINASI ALVI (BV : BOWEL).
Mulai kemarin belum BAB.Terpasang NG tube.Reflek menelan menurun.
3.6 TULANG – OTOT –
INTEGUMEN ( B VI : BONE ).
Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
3.7 SISTEM
ENDOKRINE.
Tak di temukan kelainan.
3.8 SOSIAL
INTERAKSI.
Hubungan dengan klien : selama pengkajian dan perawatan klien dalam kondisi
kesadaran menurun.
Dukungan keluarga : baik di tandai dengan keluarga sering menjenguk kien di
ruangan ICU pada jam besuk.
Dukungan kelompok, teman, masyarakat : baik di tandai dengan pengunjung
yang datang adalah teman dan tetangganya.
Reaksi saat interaksi : klien kesadaran menurun.
Konflik yang terjadi terhadap : menurut keluarga tidak ada.
3.9 SPIRITUAL ( tak
terkaji karena klien kesadaran menurun ).
Konsep tentang penguasa kehidupan
Sumber kekuatan danharapan di saat sakit.
Ritual agama yang berarti / bermakna / diharapkan saat ini :
Sarana / peralatan / orang yang di perlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama :
Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi
sakit saat ini :
Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
Persepsi terhadap penyebab penyakit.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG.
Tgl
|
Jenis
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Harga
Normal
|
Satuan
|
|
Laki
|
Perempuan
|
||||
2/11
|
HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG JENIS
LED
TROMBOSIT
|
14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/-/89/11/-
85
166.000
|
13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000
|
11.5-16
35-47
3-6
0-20
|
g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m
l
|
4/11
|
PH
PCO2
PO2
HCO3
BE
Sr O2
Na
K
Cl
GDA
|
7.445
30.6
63.5
23.0
0.8
94
138.7
2.63
102.0
192
|
7.35-7.45
35-45
80-100
135-148
3.5-4.5
98-107
|
MMOL/L
MMOL/L
%
|
|
6/11
|
HB
PCV
ERITROSIT
LEKOSIT
HITUNG JENIS
LED
TROMBOSIT
|
14
43
4.450.000
8.900
-/-/-/89/11/-
45
|
13.5-18
40-54
4.5-6
4.000-11.000
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
0-15
150.000-450.000
|
11.5-16
35-47
3-6
0-20
|
g/dl
%
juta/m l
/m l
mm/jam
/m
l
|
TERAPI.
1. Pasang
respirator SIM V
2. Fi
O2 40 % PEEP
3. Head
up
4. Fisioterapi
dada
5. Nebulizer
6. Suqtion
7. Oral
higiene 2 x/hari
8. Infus
R D 5% 500cc / 24 jam.
9. Sonde
entrasol 6 x 250 cc
10. Sonde
susu 1 x 250 cc
11. Juice
buah 1 x 250 cc
12. Injeksi
:
Ø Nicholin
3 X 1 ampul
Ø Maxipim 3 X 1 gram
Ø cravit
1 x 500 mg IV
Ø fluimycil
3 X 15 cc
Ø sucralfat
3 X 15 cc
Ø dopamin
drip 3
Ø observasi
vital sign, kesadaran, produksi urine.
B.DIAGNOSA
YANG MUNCUL.
1. Resiko
peningkatan TIK berhubungan dengan
penambahan isi otak sekunder
terhadap perdarahan otak .
2. Intoleransi
aktifitas (ADL) berhubungan dengan kehilangan kesadaran,kelumpuhan.
3. Kerusakan
mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
4. Defisit
perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
5. Kecemasan
(ancaman kematian) berhubungan dengan
kurang informasi prognosis dan
terapi.Kurang pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang
informasi, salah interpretasi.
6. Resiko
injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan kesadaran.
7. Gangguan
nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan
menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
8.
Inkoninensia
uri berhubungan dengan defisit neurologis.
9.
Inkontinensia
alfi berhubungan dengan kerusakan
mobilitas dan kerusakan neurologis.
10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
penurunan mobilitas, parise dan paralise.
11. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu komunikasi.
12. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan
dengan penekanan pada saraf sensori.
13. Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia
ortostatik sekunder kehilangan
kesadaran.
C.INTERVENSI
KEPERAWATAN.
Rencana keperawatan
dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN
ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP
HIPOKSIA, EDEMA OTAK.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien
tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial .
Kriteria hasil :
Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :
§ Peningkatan
tekanan darah.
§ Nadi
melebar.
§ Pernafasan
cheyne stokes
§ Muntah
projectile.
§ Sakit
kepala hebat.
Pencegahan TIK
meningkat di laksanakan.
Intervensi.
NO
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1.
|
Pantau tanda dan
gejala peningkatan TIK
§ tekanan
darah
§ nadi
§ GCS
§ Respirasi
§ Keluhan
sakit kepala hebat
§ Muntah
projectile
§ Pupil
unilateral
|
Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan
tindakan lebih lanjut.
|
2.
|
Tinggikan kepala tempat tidur 15-30
derajat kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat.
|
Meninggikan kepala dapat membantu
drainage vena untuk mengurangi kongesti vena.
|
3.
|
Hindari hal-hal berikut :
Masase karotid
Fleksi leher atau
rotasi > 45 derajat.
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi
dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan lutut.
|
Masase
karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi
sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba.
Fleksi atau rotasi ekstrem leher
mengganggu cairan cerebrospinal dan
drainage vena dari rongga intra kranial.
Aktifitas ini
menimbulkan manuver valsalva yang merusak aliran balik vena dengan kontriksi
vena jugularis dan peningkatan TIK.
|
4.
|
Konsul dokter
untuk mendapatkan pelunak feces jika di perlukan.
|
Mencegah
konstipasi dan mengedan yang menimbulkan manuver valsalva.
|
5.
|
Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan pencahayaan redup.
|
Meningkatkan
istirahat dan menurunkan rangsangan membantu menurunkan TIK.
|
6.
|
Berikan
obat-obatan sesuai dengan pesanan:
§ Anti
hipertensi.
§ Anti
koagulan.
§
Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit.
§ Pelunak
feces.
§ Anti
tukak.
§ Roborantia.
§ Analgetika.
§ Vasodilator
perifer.
|
§ Menurunkan
tekanan darah.
§ Mencegah
terjadinya trombus.
§ Mencegah
defisit cairan.
§ Mencegah
obstipasi.
§ Mencegah
stres ulcer.
§ Meningkatkan
daya tahan tubuh.
§ Mengurangi
nyeri.
§ Memperbaiki
sirkulasi darah otak.
|
2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN
DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya
Kriteria hasil
1. Tidak
terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya
kekuatan otot
2. Klien
menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi.
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1. Ubah
posisi klien tiap 2 jam
2. Ajarkan
klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
3. Lakukan
gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
4. Berikan
papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
5. Tinggikan
kepala dan tangan
6. Kolaborasi
dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
|
§ Menurunkan
resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada
daerah yang tertekan
§ Gerakan
aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan
§
Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan
|
3.GANGGUAN PERSEPSI
SENSORI : PERABAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI.
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :
§ Klien
dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
§ Klien
mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
§
Klien
dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1. Tentukan
kondisi patologis klien
2.
Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul,
posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian
3.
Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu
benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau
batas-batas lainnya.
4.
Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang
berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan
terhadap suhu air dengan tangan yang
normal
5.
Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan
menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua
bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang
sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan
individu untuk merawata sisi yang sakit.
6. Hilangkan
kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
7. Lakukan
validasi terhadap persepsi klien
|
1. Untuk
mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana
tindakan
2. Penurunan
kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap
keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi,
meningkatkan resiko terjadinya trauma.
3. Melatih
kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri.
Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah
yang terpengaruh.
4. Meningkatkan
keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
5. Penggunaan
stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang
sakit.
6.
Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang
berhubungan dengan sensori berlebih.
7. Membantu
klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi
stimulus.
|
4.KURANGNYA
PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
§
Klien
dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
§
Klien
dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai
kebutuhan
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1. Tentukan
kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
2. Beri
motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan
sikap sungguh
3. Hindari
melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan.
4. Berikan
umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
5. Kolaborasi
dengan ahli fisioterapi/okupasi
|
1. Membantu
dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
2. Meningkatkan
harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
3. Klien
mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan
yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien
untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan
4. Meningkatkan
perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha
secara kontinyu
5. Memberikan
bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong khusus
|
5.RESIKO
GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT
MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan
Tidak terjadi
gangguan nutrisi
Kriteria hasil
§ Berat
badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
§
Hb
dan albumin dalam batas normal
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1. Tentukan
kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
2.
Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
3.
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
4. Letakkan
makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
5.
Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
6.
Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika
klien dapat menelan air
7.
Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
8. Anjurkan
klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan.
9. Kolaborasi
dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang
|
1.
Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
2. Untuk
klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
3. Membantu
dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
4.
Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan
usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
5. Klien
dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan
dari luar
6. Makan
lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan
terjadinya aspirasi
7.
Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
8. Dapat
meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
9. Mungkin
diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien
tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
|
Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam
proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus
dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal
ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi
evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.
(Lismidar, 1990).
DAFTAR PUSTAKA.
1.
Marylin
Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN , EGC, 1999.
2.
Lynda
Jual C ,RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN, EGC,1999.
3. Anna
Owen ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, ,
EGC, 1997.
4. Susan
C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL
NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998
5. Harsono,ED,
NEUROLOGI KLINIS, GAJAH MADA
UNIVERSITY PRESS, 1996.
2000, Harsono ED, KAPITA SELEKTA NEUROLOGI, Gajah Mada UP.[URL=http://www.neobux.com/?r=vickryvick][IMG]http://images.neobux.com/imagens/banner9.gif[/IMG][/URL]
http://images.neobux.com/imagens/banner9.gif
<a href="http://www.neobux.com/?r=vickryvick"><img src="http://images.neobux.com/imagens/banner9.gif" width="468" height="60"></a>
http://www.neobux.com/?r=vickryvick
0 komentar:
Posting Komentar